柴会群
让法庭还原真相 ——北大医院事件述评
2009-11-16 16:44:58
沸沸扬扬的北大医院医学生“非法行医”事件中，由于医患双方说法针锋相对，从而使得真相扑朔迷离。因此，通过法院厘清基本事实显得尤其重要。毕竟，作为一个法治社会，一个事件经过严格设计的诉讼程序检验，应应会使得真相更加清晰。所幸的是，熊卓为死亡案已经进入诉诸法院。虽然本案二审判决尚未出台，但是，作为一起发生在三年多前的医疗纠纷，并先后经过司法鉴定和一审判决，在基本事实方面应不存在太多争议。我们先看一下北京市第一中级人民法院对此案的审理和判决。

这份于今年7月份出笼的判决书在法院“审理查明”一节中写道：2006年1月23日，熊卓为因“腰腿痛10天，加重8天”入住北京大学第一医院，入院诊断为：腰眼峡部裂伴I度滑脱。

这是一个至关重要的认定。因为医患双方的一个重要的争议焦点，就在于熊卓为是否具有手术指征。如果熊卓为是一个不具有手术指征的病人，而医院通过误导对其实施手术,那属于严重过错，甚至有可能构成故意伤害罪。正因为如此，医患双方在庭审中就熊卓为的入院诊断产生激烈辩论。

业内人士知道，作为一起医疗纠纷，病历是还原真相的主要依据，法院审理和鉴定机构鉴定，均将病历作为重要证据。因此，病历的真伪也显得至关重要。

在熊卓为的手术记录单上，“手术前诊断”一栏写得是：L4双侧峡裂II滑脱。但是，患方指出，该诊断的II度有明显由I度改写。能予以佐证的是，熊卓为的X光报告单上，写明为滑脱（I度）。对此，被告代理人在在质证意见中承认改过，但强调并不是医院后改的，而是“书写当时加重描了一下。”

法院最终认定，熊卓为I度滑脱，这意味着否定辩方意见，进而说明手术记录单中的II确属由I改写而成。据悉，庭审过程中， 院方开始一度否认改写病历，患方遂提出做笔迹鉴定，院方方才承认。

在原告看来，院方改写病历的原因，目的是强调熊卓为病情较重，具有足够的手术指征。除了将将手术记录单“术前诊断”改I度改为II之外，患方还认为病历中所记载的病人所谓“门诊轮椅入院”纯属编造，当时有多人看到熊卓为系步行入院。或许这一点被法院认为并不重要，所以审理中并未涉及。

在法院审理中，为查明真相，曾将该案提交司法鉴定机构——法大法庭科学技术鉴定研究所作法医鉴定。在此之前，院方曾提出作医疗事故鉴定，这也是法院审理医疗纠纷的常惯。由于患方提出，本案存在非法行医行为，不属医疗事故鉴定范围，法院最终争得双方同意，对本案进行司法鉴定。

鉴定意见中，对于熊卓云是否具有手术适应征作了如此描述：“手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极”。这实际委婉认定，熊卓云不具有手术适应症。也就是说，她原本就不该做这个手术。

经法院审理查明，熊卓云死于手术之后的并发症——急性脉栓塞。院方后来就此发表申明中称，肺栓塞是“骨科术后卧床可能发生的致死性的并发症之一，而手术本身的成功不能否认。”

然而鉴定意见书认为，医院应该能够预见血栓形成的发生，并应及时采取鉴别诊断和相应的预防措施。但“未见对深静脉血栓形成进行客观检查”；“未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施”；“失去了干预机会，导致病情最终加重”。对于抢救治疗，鉴定意见书中这样提到：医院虽然采取了一些抢救措施，但由于抢救过程中出现肝脏、尤其是心脏破裂，对于其（熊卓云）死亡结果无疑起到了促进作用。

最终，鉴定意见书认定：北大医院的医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。

对此鉴定意见，院方不予认可。法院则据此一审判决原告胜诉，判被告北大医院赔偿75万余元。
值得一提的，在法院将此案提交鉴定之前，因原告对病历的真实性产生疑义，法院曾罕见地将病历交给另一家鉴定机构——北京法源司法科学证据鉴定中心——作病历真假及是否可以作为鉴定依据的鉴定。由后者提交的鉴定书中，确认了手术记录中的II系由I涂描而成。此外，该鉴定意见还认为院方提交的熊卓为的“手术前讨论记录”不符合相关法律要求，不能作为鉴定材料使用。

《执业医师法》第二十三和规定，医师不得隐藏、伪造或者销毁医学文书及有关资料。如违反将由卫生行政部门予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。《医疗事故处理条例》第五十八条亦作出类似规定。不过，院方涂改病历和提交“不符合法律要求”病历的行为，事后并未受到卫生行政部门追究，仅在诉讼中承担举证不力的责任。

对于病历中大量“非执业医师人员签名”——也就是后来引起极大争议的实习医生非法行医问题上，鉴定意见虽然认定不符合医疗行政法规的规定，但又称“在证据性上，大部分病历材料仍然可以作为鉴定材料使用。”正因为有了如此认定，熊卓为的病历方才得以作第二次鉴定。否则，按医疗纠纷“倒举证”原则，院方将可能直接因举证不能而败诉。

从法院的审理和判决不难看出，北大医院显然要对熊卓为的死亡负有责任。不过，对于后来成为争议焦点的实习医生“非法行医”定性问题，无论是鉴定机构还是法院本身，都对此予以回避，而“非法行医”一词在判决书也未提及。至于为什么出现这种情况，我在下一篇中再谈。